Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 maja 2016 r. na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T2 – Niesprawność silnika”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 7 czerwca 2016 r.

Port lotniczy Varna – LBWN. Po wylądowaniu na lotnisku w Warnie przed opuszczeniem drogi startowej zadziałała sygnalizacja ENGINE CONTROL silnika nr 1. Załoga bezpiecznie dokołowała na stanowisko postojowe i została poinformowana, że na drodze startowej znaleziono elementy należące do samolotu. Kapitan powiadomił MCC o problemie z uruchomieniem silnika na lotnisku (druga próba uruchomienia zakończyła się niepowodzeniem), o sygnalizacji ENGINE CONTROL silnika nr 1 oraz o elementach znalezionych na drodze startowej, które, przybyły do samolotu personel techniczny zidentyfikował jako części systemu klimatyzacji PACK silnika nr 1. Dokonano dopuszczenia na uszkodzony PACK silnika nr 1 na podstawie MEL 21.1.1.1, a następnie przeprowadzono testy komputera sterującego silnika nr 1. Wykazały one uszkodzenie zaworu VBV tego silnika. Dokonano wymiany uszkodzonego zaworu oraz komputera sterującego EEC silnika nr 1. Testy wykonane po wymianie przebiegły pomyślnie i samolot dopuszczono do eksploatacji bez ograniczeń. Usterka nie powtórzyła się w następnych lotach.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przyczyną zdarzenia było uszkodzenie zaworu VBV silnika nr 1 oraz niesprawność komputera sterującego EEC silnika nr 1.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.