Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 października 2015 r. na spadochronie A2 389, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Skoczek (3499 skoków) wykonywał 97. skok tandemowy w bieżącym sezonie, a 3. skok tandemowy w tym dniu. Skok wykonano z wysokości 3000 m, otwarcie zainicjowano na 1600 m, a czasza wypełniła się na wysokości około 1300 m, w odległości około 1500 m na zachód od krawędzi lotniska EPOD. Skok od momentu opuszczenia samolotu do momentu otwarcia przebiegał prawidłowo. W trakcie kontroli sterowności czaszy skoczek stwierdził brak możliwości odhamowania lewej linki sterowniczej. Spadochron wszedł w obroty, a podjęte próby odhamowania linki nie przyniosły skutku. W związku z powyższym skoczek ściągnął prawy uchwyt sterowniczy do połowy, co ustabilizowało lot spadochronu. Nie podjęto procedury awaryjnej, czyli wyczepienia czaszy głównej i otwarcia spadochronu zapasowego z obawy o zbytnią utratę wysokości, co powodowałoby konieczność lądowania w terenie przygodnym. Najbliższe miejsce awaryjnego lądowania po zachodniej stronie lotniska ma niewielką powierzchnię i jest otoczone wysokim lasem. W ocenie skoczka, przy sterowaniu prawą linką sterowniczą i tylną lewą taśmą nośną, czasza główna umożliwiała bezpieczny dolot i lądowanie w wyznaczonym miejscu na lotnisku. Skoczek poinformował pasażera o problemach technicznych ze spadochronem i uprzedził o możliwości twardego lądowania. Pilot nie luzował uprzęży biodrowej, gdyż przesunięcie pasażera w dół w przypadku twardego lądowania, naraziłoby pasażera na większe niebezpieczeństwo. Lot na spadochronie przebiegał bez dalszych komplikacji. Do lądowania spadochron ustawiony był pod wiatr, który wiał z prędkością 3-4 m/s. Na wysokości około 6 m nad ziemią skoczek polecił pasażerowi przyjęcie sylwetki do lądowania zgodnie z instruktażem przeprowadzonym przed skokiem. Pasażer w pierwszym momencie przyjął prawidłową sylwetkę, lecz po krótkim czasie nogi pasażera opadły w dół. W momencie przyziemienia stopy skoczka i pasażera jednocześnie zetknęły się z podłożem. W trakcie ślizgu prawa noga pasażera podwinęła się do tyłu. Skoczek w reakcji na zaistniałą sytuację zdecydował przejąć część siły w trakcie lądowania na siebie, poprzez zrolowanie się na lewy bok. W tracie przyziemienia pasażer doznał poważnego urazu ciała.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

– błąd popełniony podczas układania spadochronu;

– przyjęcie przez pasażera niewłaściwej sylwetki do lądowania.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

Przeprowadzono instruktaż z układaczami i skoczkami, przedstawiając prawidłowy sposób hamowania linek sterowniczych w tym typie spadochronu oraz omawiając przyczyny wystąpienia błędu. Szef szkolenia spadochronowego zawiesił układacza, który nieprawidłowo zahamował linkę sterowniczą, do czasu ponownego zdania egzaminu wewnętrznego w zakresie układania spadochronów tandemowych. Jednocześnie nakazał skoczkom wykonującym skoki tandemowe, aby w trakcie instruktażu pasażerów kładli nacisk na możliwość wspomagania rękami utrzymania uniesionych nóg.

Komentarz PKBWL:

Biorąc pod uwagę rodzaj niesprawności spadochronu, zdaniem PKBWL skoczek cały czas, trzymając lewy uchwyt sterowniczy, mógł odciąć od taśmy nośnej pierścień prowadzący linkę sterowniczą. Takie rozwiązanie, choć nieopisane w katalogu postępowania w sytuacji awaryjnych, pozwoliłoby na odzyskanie pełnej manewrowości i prędkości poziomej spadochronu, a tym samym na wykonanie standardowego lądowania, z pełnym wyrównaniem lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.